“TWILIGHT样”ACS患者：缩短还是延长双抗？
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双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者最基本的治疗方法 ， 因为PCI是创伤性操作 ， 术中可能导致医源性斑块破裂、侧支闭塞、远端血流减少、血管功能异常等 ， 加重血小板活化和心肌损伤 ， 从而发生支架内血栓 。 ACS患者PCI术后应接受DAPT ， 但DAPT时长的选择需要个体化 。 近期发表的两项研究分析了延长或缩短DAPT对患者结局的影响 。
根据来自中国的最新注册数据 ， 与短期DAPT相比 ， ACS患者PCI术后长期DAPT可以减少缺血事件 ， 而不增加出血事件 。 这项研究结果在2021美国心血管造影与介入学会（SCAI）年会上发布 。研究者表示 ， 该结果与TWILIGHT-ACS研究结果不一致 ， 可能是由于患者的差异和P2Y12抑制剂选择不同 。 在这项注册研究中 ， DAPT选择的P2Y12抑制剂主要是氯吡格雷 ， 而TWILIGHT研究中为替格瑞洛 。中国医学科学院阜外医院的王浩宇博士表示 ， 本研究纳入了高危的“TWILIGHT样”ACS患者 ， 结果表明 ， 在血栓栓塞风险特别高而出血风险没有增加的情况下 ， 延长DAPT仍可作为标准的治疗方法 。该前瞻性研究纳入了阜外医院的4875名“高风险”PCI患者（与TWILIGHT研究中的患者相似） ， 其中3335名患者（68.4％）DAPT时间超过12个月（平均持续时间663天） ， 1540名患者（31.6%）DAPT时间不超过12个月 。DAPT时间超过12个月与小于12个月的患者相比 ， 在30个月时全因死亡、心梗或卒中的复合终点风险降低了63％（1.5％ vs 3.8％；aHR 0.37；95％CI 0.26-0.55） 。 两组之间BARC 2型、3型或5型出血事件的总发生率没有差异（0.9％ vs 1.3％；aHR 0.67；95％CI 0.38-1.18） 。短期DAPT组（平均持续时间350天）的1540名患者中 ， 有91.4％停用氯吡格雷 ， 3％停用阿司匹林 ， 5.6％停用两种抗血小板药物 。 值得注意的是 ， 只有0.2％的人接受了替格瑞洛治疗 。在倾向性分析中 ， 延长DAPT减少了心血管死亡（HR 0.05；95％CI 0.01-0.36） ， 而心梗（HR 0.45；95％CI 0.15-1.32）、明确/可能的支架血栓形成（HR 0.30；95％CI 0.08-1.10）无显著性差异 。 此外 ， 长期DAPT的影响在具有1-3项、4-5项和6-9项高危险因素的患者中是一致的（交互作用P<0.05） 。研究显示 ， 在TWILIGHT-ACS研究中观察到的安慰剂组与阿司匹林组相比发生主要心血管不良事件（MACE）的风险不可忽略 ， 尤其是那些有高风险因素的患者 。 同样 ， TWILIGHT-ACS研究排除了STEMI患者 ， 并且患者的风险水平比本登记研究中的患者更低 。 TWILIGHT-ACS研究的结果不能推广至氯吡格雷治疗的患者 。布朗大学的J. Dawn Abbott医学博士建议使用标准的出血风险评分来指导DAPT持续时间的确定 ， 例如PRECISE-DAPT或ARC-HBR 。 MedStar华盛顿医学中心的Ron Waksman博士指出 ， 并非所有的ACS都一样 ， 这是一个非常广泛的患者群体 ， 应该采用评分进行分类 。Saint Vincent 的Bonnie Weiner博士表示 ， 风险分层（包括缺血风险和出血风险）对制定个体化治疗方案尤为重要 。 这些数据确实证实了低出血风险的患者实际上在长期抗血小板治疗中表现良好 ， 而且我们在很大程度上可以预先识别出这些人 。 单纯地缩短双抗时间并不适用于所有患者 。近期公布的一项研究结果显示 ， PCI术后患者过早停用DAPT ， 会使冠状动脉血运重建、心肌梗死和死亡的长期风险持续长达5年 。其他观察性研究报道 ， PCI术后1-2年内 ， 过早停用DAPT患者的死亡和缺血事件短期风险升高 。 哈佛医学院、布莱根妇女医院心脏病学家Scott Kinlay副教授等进行的研究发现 ， 1-2年后风险仍然存在 ， 即使在第一年没有发生不良事件的患者中 ， 过早停用DAPT在PCI术后平均5年内仍具有较高的晚期死亡和缺血事件风险 。研究人员评估了PCI术后过早停用DAPT是否与5年时的风险相关 。 这项研究纳入了在VA卫生保健系统中接受第一代或第二代药物洗脱支架的PCI术后所有患者 ， 这些患者在12个月内没有发生严重的缺血或出血事件 。 共有8583名患者接受了第一代DES的PCI治疗 ， 14239例患者接受了第二代DES的PCI治疗 。 比较了DAPT过早停药（1-9个月）与9-12个月停药或延长疗程（>12个月）对临床结局的影响 。置入第二代DES患者的DAPT时间（中位数为12.5个月）与置入第一代DES患者（中位数为12.4个月）相似 。置入第二代DES的患者中 ， 与对照组相比 ， 过早停用DAPT（9-12个月）死亡（HR=1.35；95％CI 1.185-1.56；P<.0001） ， 心梗（HR=1.46；95％CI 1.22-1.74；P<.0001）和冠脉血运重建（HR=1.24；95％CI 1.08-1.41；P=.002）风险升高 。置入第一代DES的患者中 ， 与对照组相比 ， 过早停用DAPT（9-12个月）死亡（HR=1.3；95％CI 1.13-1.49；P=.0002） ， 心梗（HR=1.28；95％CI 1.08-1.53；P = .005）和冠脉血运重建（HR=1.28；95％CI 1.12-1.47；P=.0003）风险升高 。此外 ， 分析未发现DES类型与DAPT提前中断导致缺血性预后差的风险之间存在相互作用 。研究人员表示 ， 过早停用DAPT的患者在PCI术后很多年都是高危人群 。 这种增加的风险可能与合并症有关 ， 需要在PCI术后进行更密集的随访 ， 以防止长期不良事件 。参考文献： [1] Wang H-Y, Mo R, Guan C-D, et al. Establishing the optimal duration of DAPT following PCI in high-risk TWILIGHT-like patients with acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2021; Epub ahead of print. [2] Wang HY, et al. Featured Clinical Research: Acute coronary and cardiogenic shock. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; April 28-May 1, 2021 (virtual meeting). [3] Scott Kinlay, Lien Quach, Jean Cormack, et al. Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Veterans: Characteristics and Long‐Term Outcomes.Journal of the American Heart Association. 2021; 10: e018481.
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