阿司匹林还能否日常服用？最新证据一文总结！( 二 )

▎出血风险增加的患者
ASCVD高风险患者的出血风险通常也增加。克服这一障碍的一个策略是使用阿司匹林的同时给予质子泵抑制剂（PPI）。在临床试验中， PPI已被证明能减少使用低剂量阿司匹林患者的消化道出血发生率。因此，在高ASCVD风险和高出血风险的患者中，使用低剂量阿司匹林和PPI可能是一种可行的策略。但在非ASCVD高风险的患者中，如出血风险高则不推荐使用阿司匹林。
年龄>70岁的人群发生重大心血管事件的风险增加，但出血的风险也增加。 2018年发表的ASPREE试验在该人群中未发现小剂量阿司匹林的明显获益，但风险却增加。因此，该人群不应常规使用阿司匹林。如果由于患者个体因素考虑使用阿司匹林，需要充分讨论治疗获益及出血风险。

▎专家指南：“介于”初级和二级预防之间的患者
对于在血管成像中有ASCVD证据但从未发生心血管事件的患者（即“介于”一级预防和二级预防之间的患者），可基于CT检查显示的动脉粥样硬化证据或颈动脉超声提示存在斑块决定如何进行ASCVD的预防（图3）。
许多研究发现，与其他因素相比，基于低剂量胸部CT的冠状动脉钙化评分是ASCVD风险增加的最强预测因素。在该人群中使用阿司匹林尚未进行专门的大型临床结果试验，但根据使用阿司匹林的获益/风险比，倾向于启动治疗。

本文插图

图3 启动低剂量阿司匹林治疗以预防ASCVD的决策流程
结语
阿司匹林可降低ASCVD患者的心血管疾病发病率和死亡率。在无ASCVD的患者中，出血风险抵消了低剂量阿司匹林治疗的心脏保护作用。
基于目前的证据，低剂量阿司匹林治疗仍是一些ASCVD高风险患者的一级预防选择。对于ASCVD风险较低、出血风险增加的患者和大于70岁的成人，通常不应长期使用低剂量阿司匹林。
是否接受低剂量阿司匹林的决定应基于个体患者因素，启动治疗前临床医生应与患者讨论治疗的获益和风险。

参考文献：1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1376-1414.2. Introduction: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43:S1-S2.
3. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379:1509-1518.
4. The ASCEND Study Group Collaborative, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379:1529-1539.
5. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease （ARRIVE）: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392:1036-1046.
6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41:255-323.
7. Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019;16:675-686.
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