从一波三折的真实病例，探索颅内出血治疗策略
【从一波三折的真实病例，探索颅内出血治疗策略】 *本文所涉及专业部分仅供医学专业人士阅读参考
降压同时增加脑血流量 ， 尼卡地平是高血压脑病的优选用药 。根据美国全国住院病人样本数据库数据：全美每20个发生高血压急症的患者中就有3人表现为高血压脑病[1] 。 高血压脑病不仅是高血压急症患者靶器官损伤的主要表现 ， 高血压急症所致的颅内压升高也与高血压脑病的不良预后密切相关 。 面对高血压急症和高血压脑病 ， 我们应当如何合理治疗以帮助患者获得更好的神经和生活质量预后呢？在3月3日的青年演说家中 ， 来自温州医科大学附属第一医院神经外科的熊叶教授从一个真实却预后不良的病例入手 ， 从教训中与我们探讨了蛛网膜下腔出血的的治疗策略 。 一同参与本次直播的还有来自山东大学齐鲁医院（青岛院区）神经外科专家王志刚教授以及来自上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科专家冯东福教授 。简要病史
患者女 ， 51岁 。 因“突发头痛伴呕吐12小时”入院 。 患者既往有高血压病4年 ， 11年前性剖腹产手术 ， 2年前行右甲腺叶+左甲肿块切除术 。 查体：神志清 ， 颈软无抵抗 ， 双侧瞳孔等大等圆 ， 直径约2mm ， 对光反射灵敏 ， 向各方向运动正常 ， 鼻唇沟尚对称 ， 伸舌居中 ， 四肢肌力5级 ， 肌张力两侧对称 ， Kernig 征（+） ， 双侧病理征阴性；血压：190/102mmHg 。 辅助检查：2021-01-28我院头胸CT及头颅CTA示：蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤 ， 右肺上叶微小钙化灶、两肺少许炎性纤维灶 。至此 ， 患者诊断为：蛛网膜下腔出血（前交通动脉瘤破裂出血） ， 高血压脑病 ， 高血压急症（3级 ， 很高危） 。 考虑到患者目前处于高血压急症状态且有蛛网膜下腔出血情况 ， 密切生命体征监测同时予以乌拉地尔125mg+NS 25ml降血压治疗；甘露醇针100ml ivgtt q8h脱水降颅压；尼莫地平针50ml iv-vp wc 4-6ml/h；丙戊酸钠针1200mg iv-vp wc 2-4ml/h；护胃及补液等对症支持治疗 。 但在后续监测中发现患者血压控制不佳 ， 于是停用乌拉地尔考虑换药 。 由于尼卡地平在降压同时具有扩张冠状动脉、椎动脉、肾动脉作用 。 且在2018 ESC/ESH高血压指南中已经被推荐为高血压急症/高血压脑病的一线方案 。 此时决定换用尼卡地平30mg+NS20ml 。 积极降压不仅可以稳定患者生命体征 ， 还为手术提供了安全性前提 。
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图1：患者术前CT及CTA ， 可见前交叉动脉瘤
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图2：患者术前双侧颈总动脉造影（动脉瘤位于右侧颈总动脉）
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图3：术中弹簧圈释放后即刻情况与家属沟通病情后 ， 决定采取神经介入的方式实施动脉瘤栓塞术 。 手术中患者常规肝素化 ， 释放支架前给予替罗非班8ml ， 术后替罗非班3ml/h维持 ， 术后当晚给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg ， 替罗非班术后连续使用16小时停用 。 术后维持原有降压方案 ， 予以尼卡地平30mg+NS20ml降血压治疗；维持甘露醇针100ml ivgtt q8h脱水降颅压；尼莫地平针50ml iv-vp wc 4-6ml/h；丙戊酸钠针1200mg iv-vp wc 2-4ml/h；护胃及补液等对症支持治疗 。 病情变化及转归 术后第一天复查CT 。 患者神志清 ， 诉有头痛 ， 较前无明显加重 。
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图4：术后第一天CT影像
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图5：术后第一日血栓弹力图情况术后第一天晚上患者诉头痛较前加剧且出现左下肢乏力 。 值班医生查房：患者神志清 ， 床旁测肌力患者左侧肢体肌力4级 。 立即行急诊CT ， 发现再次出血 。 由于此前患者维持抗板治疗 ， 考虑出血风险大 ， 且血肿面积尚小 ， 予以保守治疗 。
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图6：术后第一日晚急诊CT图像术后第二天患者头痛状况加剧 ， CT显示出血范围较前日增加 ， 血栓弹力图结果示血小板总体功能较前日增强 。
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图7：术后第二日CT图像 ， 可见出血范围较前日扩大
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图8：术后第二日血栓弹力图 ， 可见ADP通路明显抑制此时患者处于浅昏迷状态 ， GCS评分7分 ， 双侧瞳孔不等大 ， 左侧直径约5.0mm、对光反射消失 ， 右侧直径约3.0mm、对光反射灵敏 ， 刺痛左侧未见明显活动、右侧肢体刺痛定位 ， 左侧病理征阳性 ， 右侧病理征阴性 。 血肿当前 ， 手术是唯一选择 ， 但患者的出血风险同样存在 。 征求家属意见并再三权衡后决定为这位患者实施小骨窗下血肿清除术 。 术中出血严重 ， 止血困难 。 反复速即纱明胶海绵止血勉强止血成功 。
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