主任查房：“甲亢”出现恶心欲呕，这个病因要查一查！（一）

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甲状腺功能异常与妊娠，是每个内分泌科医生绕不过去的话题，也是临床诊治中的难点。关于这个方面的诊断和处理，国内外的指南讲得十分透彻，那么，是不是掌握了指南内容，在临床中就能稳操胜券呢？我看未必。今天这一期主任查房，咱们就聊一聊甲状腺功能异常和妊娠的那点事儿！病例速递
基本资料：患者女， 29岁，已婚，职员。主诉：因“心悸、多汗、易饥半月”入院。现病史：患者半月前无明显原因出现心悸、多汗、易饥，就诊前一天在外院检查甲状腺功能:FT3 28.55 pg/mL↑（2.0-4.5pg/mL）， FT4 8.49 ng/dL↑（0.7-1.8 ng/dL）， TSH＜0.003μIU/mL↓（0.30-4.5μIU/mL），肝功能、血糖正常，心电图示窦性心动过速。发病以来，患者体重无明显改变，大小便正常，睡眠较差，近1周患者伴有恶心欲呕感。外院考虑为“甲状腺功能亢进症” ，给予丙基硫氧嘧啶（50mg ， tid）治疗。既往史：无特殊病史。过敏史：无。婚育史：已婚未育。家族史：否认家族遗传病史，否认甲状腺疾病家族史。体格检查：神清，精神一般，慢性病容，发育正常，营养中等，体型正力，眼球无突出，无异常眼征，甲状腺右叶Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音，咽部无充血，心率98次/分，节律整齐，未及杂音，双肺及腹部未及异常，双下肢不肿，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。主任查房Q＆AQ1：根据目前患者的情况和资料，可以作出什么初步诊断？A1：患者具有心悸、多汗和易饥的高代谢症状，结合甲状腺功能，初步诊断考虑甲状腺毒症。因为病因不明，建议停用丙基硫氧嘧啶治疗。Q2：何为甲状腺毒症？导致甲状腺毒症的原因是什么？A2：当因各种原因导致血液中循环的甲状腺激素增多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，就称之甲状腺毒症。甲状腺毒症不是一种“疾病” ，而是“综合征” ，总的来看，引起甲状腺毒症的原因主要包括三种：

甲状腺素合成分泌增多：如Graves病、毒性甲状腺腺瘤、多结节毒性甲状腺肿、垂体促甲状腺素腺瘤等；
甲状腺细胞被破坏，甲状腺素释放入血：如自身免疫性甲状腺炎等；
外源性甲状腺素增多：如服用过量的左甲状腺素。

Q3：由此来看，患者还须完善哪些检查，以确定甲状腺毒症病因？A3：还需完善甲状腺自身抗体，包括甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）以及促甲状腺素受体抗体（TRAb），甲状腺超声也是要常规检查的。辅检回报：TPO-Ab＜0.3 U/mL ， Tg-Ab 15.4 U/mL↑(＜0.3 U/mL) ， TRAb＜1.0 IU/L；甲状腺超声示甲状腺右叶轻度肿大，未见异常回声，血流信号正常。Q4：根据完善的检查，可以确定甲状腺毒症的病因了吗？A4：从常见病因着手，患者TRAb正常，无甲状腺弥漫性肿大及血管杂音、眼征、胫前黏液性水肿， Graves病可能性不大；垂体性甲亢实验室检查通常表现为FT3和FT4升高， TSH“不恰当”地正常或升高，根据患者甲状腺功能也可排除垂体性甲亢，甲状腺超声也可排除毒性甲状腺腺瘤、多结节毒性甲状腺肿；患者也无服用甲状腺激素史，故可排除外源性甲状腺素导致的甲状腺毒症。患者Tg-Ab阳性，结合甲状腺肿大，需要考虑自身免疫性甲状腺炎引起的甲状腺毒症。Q5：思路很好！但是仔细想想，患者属于育龄女性，近来还有恶心欲呕的表现，是否询问了月经史，能否排除妊娠？ A5：补充询问月经史，患者末次月经为上个月6号（5月1日），平时月经规律， 28天一行，月经量正常，至今（6月5日）月经已经延迟，因此不能排除妊娠可能，建议完善血人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测。Q6：为什么对此类患者要关注妊娠问题？A6：患者为育龄女性，如果发现甲状腺毒症，还需要考虑是否存在妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）。在妊娠合并各种原因引起的甲亢中， GTT占10% 。妊娠早期胎盘分泌hCG增加， hCG因其与TSH有相似的α亚单位，故具有微弱的刺激甲状腺激素合成作用。存在妊娠剧吐或多胎妊娠的妇女hCG浓度甚至更高。增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% ， 20%妇女妊娠早期TSH可降至0.1 mU/L以下，但患者TRAb阴性，无Graves病的体征，甲状腺毒症症状也较轻。 GTT以对症治疗妊娠剧吐为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张抗甲状腺药物治疗。辅检回报：hCG 66.2 mIU/mL↑（＜2.9 mIU/mL）。可以明确，该患者已经怀孕了。那么，引起该患者甲状腺毒症的病因，到底是GTT ，还是自身免疫性甲状腺炎？您的心中是否也有了答案？这位孕妇的背后，还有哪些不为人知的“秘密”？且听下回分解！参考文献：1.Ross D S,Burch H B,Cooper D S,et al.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J].Thyroid,2016:2016,26(10):1343-1421. 2.中华医学会内分泌学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.