肌钙蛋白I和T哪种更好？高敏肌钙蛋白有何区别？

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作者：刘严清华大学玉泉医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。一个朋友的母亲因为“心脏不舒服”到医院就诊，去了多家医院，看了数次门诊后，手里就积攒了一堆化验单。对于肌钙蛋白这一检查指标，朋友很感兴趣，比较发现，不同医院的化验可能都叫肌钙蛋白，但是符号不同，参考范围也不同，疑惑不解。老刘答曰，肌钙蛋白是反映心肌损伤的指标，临床检测肌钙蛋白通常分为两种肌钙蛋白I和肌钙蛋白T ，两种蛋白都是心肌的组成部分，指标异常升高都可以提示心肌损害。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）也是检测肌钙蛋白的，只不过检测方法灵敏度不同，所以取了不同的名字。顾名思义， hs-cTn检测的灵敏度更高。朋友继续发问，不同医院的同种指标参考范围为何不同？检测数值差距很大是为什么？哪种检测指标更好呢？为什么不都选择最好的指标检测呢？……老刘答曰：哦…… ，都在正常范围内就表明是正常的，不同医院检测技术不同而已……肌钙蛋白I和T有什么区别？

肌钙蛋白是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成的复合体，与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合。 TnC与钙离子结合， TnI将肌钙蛋白复合物固定在肌球蛋白上， TnI是抑制亚单位。 TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，几乎只在心脏中表达，心肌特异度较高。除了结合形式的肌钙蛋白，细胞浆内还有少量（5%~8%）游离性质的cTnI和cTnT（图1A）。当心肌由于某种原因损伤后，心肌细胞胞浆中的游离cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4小时内即可测得到。随着心肌继续坏死、降解， cTnI和cTnT持续释放进入血液（图1B）， cTnI升高持续时间为4～10天， cTnT代谢较为缓慢，升高持续时间为5～14天。
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图1 cTnI和cTnT结构及心肌损伤示意图在心梗诊断方面， cTnI与cTnT拥有较好的一致性。但cTnI与cTnT相比还是有一定区别的，比如cTnT的分子量较大，升高持续时间较长。长期以来一直有人争论骨骼肌在某些情况下可能表达cTnT（但不表达cTnI），因此cTnI有更好的心肌特异性，非心脏组织损伤后水平不会升高；而骨骼肌损伤可能会使cTnT水平升高。有研究发现，剧烈运动可导致cTnT水平升高，而cTnI升高不明显。但也有研究指出， cTnT检查的敏感性要高于cTnT 。因此，目前二者孰优孰劣尚无定论，指南、共识的态度也是相当中立的。对于老刘来说，更关注cTn的检测方法、标准化、一致性，不同厂商的检测试剂采用的检测技术可能不尽相同，试剂质量也存在差异。不同医院采用的不同试剂或检测方法，结果难以互相比较，但同一医院多次检测结果比较还是相当有意义的。高敏感方法测量cTn是不是更佳？

传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时（一般6小时后）才能检测到增高的cTn 。随着hs-cTn检测的应用，心肌急性损伤患者在发病后1~3小时或就诊即刻就可检测到增高的cTn ，可比传统方法提早3~6小时。 hs-cTn作为一种高敏感的检测指标，在心肌细胞损伤早期，心肌细胞尚未坏死时就可检测到，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性（图2）。虽然高敏感方法更好，但对检测技术、检测条件也提出了更高的要求，所以目前非高敏感检测指标仍旧被广泛使用。
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图2 不同cTn检测方法的灵敏度水平由于hs-cTn的高敏感性，如何判断hs-cTn轻度增高给临床带来挑战。特别是当患者临床症状不明显、心电图变化不典型、诊断存疑时，应该通过连续测定鉴别是急性缺血损伤，还是其他原因引起的心肌损伤。基于hs-cTn的ACS鉴别诊断流程是什么？

对于疑似为ACS的患者，建议立即检测肌钙蛋白，有条件的医疗机构可采用高敏检测方法。同时结合患者的临床表现和心电图，根据肌钙蛋白结果确定或排除ACS诊断。 2015年ESC指南推荐在ACS的诊断中使用0h/3h鉴别诊断流程。
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图3 基于hs-cTn的0h/3h ACS鉴别诊断流程注：GRACE：全球急性冠状动脉事件评分；hs-cTn：高敏心肌肌钙蛋白；ULN：正常范围上限；a：变化取决于检测方法；高度异常定义为超过正常范围上限的5倍。当hs-cTn高于正常高限，且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS时，就可以确诊为心肌梗死。如果临床表现不典型，不足以立刻确诊，应该在3小时内复查hs-cTn 。如果两次检测值之间差异超过高限值时，可确诊心肌梗死，但如果差异小于高限值，需要与其他原因导致的心肌损伤鉴别。如果就诊时首次hs-cTn检测值正常，对胸痛发作超过6小时就诊患者，如果胸痛已经缓解，评估心血管风险较低，可以出院，门诊随访。如果胸痛发作时间不足6小时，需要在3小时内在重复检测一次hs-cTn 。按照此流程筛查患者的时候需要注意，必须要结合临床症状和心电图结果，症状早期肌钙蛋白可不升高，也有小部分患者延迟升高，因此需要重复测量，重复测量仍无升高，但临床仍高度怀疑ACS或胸痛复发时，一定要继续动态监测肌钙蛋白。参考文献： [1]急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(9): 940-951. [2]中华医学会心血管病分会, 中华医学会检验医学分会. 急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(16): 1212-1213. [3]北京精准医学学会, 国家心血管病中心心血管代谢专病医联体共识编委会. 规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识(2020年)[J]. 中国循环杂志, 2020, 35(11): 1045-1051. [4]《基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识》撰写专家组. 基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识[J]. 中华全科医师杂志, 2016, 15(10): 753-758. [5]Klinkenberg LJ, Luyten P, van der Linden N, et al. Cardiac Troponin T and I Release After a 30-km Run. Am J Cardiol 2016; 118: 281-7. [6]Roppolo, L P, et al. “A Comparison of Troponin T and Troponin I as Predictors of Cardiac Events in Patients Undergoing Chronic Dialysis at a Veteran’s Hospital: a Pilot Study.” Current Neurology and Neuroscience Reports., U.S. National Library of Medicine, Aug. 1999.

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